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02/06/2009

“La familia como motor de cambio ante un Trastorno del Comportamiento Alimentario

Las preguntas han sido contestadas por el Doctor  Pedro Manuel Ruiz Lázaro.Especialista en psiquiatría de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa.

En cuanto al origen de la enfermedad, no hemos nombrado a las familias en has que hay hijos adoptivos, ¿En estos casos, hay más factores de riesgo?

Ante el hecho de la adopción no encontramos un factor de riesgo específico. En cuanto a la adopción es importante el tema de los vínculos. Los vínculos más importantes se crean de los 0 a los 3 años. Las personas que no han podido establecer vínculos sanos por sufrir maltratos, abusos, provenir de familias desestructuradas…pueden tener problemas. Pero esto no quiere decir que necesariamente vayan a desarrollar un TCA. En estos casos nos encontramos con problemas relacionados como la inestabilidad emocional, hiperactividad, oposicionismo…

Un dato muy interesante lo encontramos en un estudio del Doctor Vicente Rubio en el que afirma que las adopciones en niños de 0 a 3 años no presentan tantas complicaciones debido a que es más fácil establecer vínculos seguros y estables a esas edades.

También hay que resaltar que la protección en menores ha mejorado mucho ya que cada vez más, en las instituciones, se presta más atención al cuidado de los niños y las relaciones de apego con los profesionales son mucho mejores.

Por lo tanto podemos decir que no es un factor de riesgo específico y tampoco está contemplado en ningún estudio como importante.

Es cierto que otros factores como por ejemplo el parto, sí se consideran relevantes. Estudios realizados en Italia, demuestran que cuantos más problemas surjan en el embarazo y parto,  mayor es la posibilidad de contraer un TCA, pero hay que resaltar que estos son  factores de riesgo inespecíficos.

¿Existe una relación entre los Trastornos de Personalidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria?

Este es un tema importante ya que la personalidad se forja en la adolescencia. Todos nacemos con un temperamento, que es genético. Algunos de los factores temperamentales, por su propia naturaleza genética, se consideran factores de riesgo. Uno de los más importantes y con gran prevalecía es la obsesividad y el perfeccionismo. Por ejemplo un factor de riesgo en la Bulimia Nerviosa es la inestabilidad emocional. También sabemos que determinadas experiencias  negativas incrementan el riesgo de padecer un TCA o TP, es decir, muchos de los factores de riesgo para padecer un TCA son comunes para desarrollar un TP.

También hay que resaltar que, si no se ha vivido ninguna experiencia negativa grave en la infancia o la adolescencia hay menos posibilidades de tener un TP que si se ha padecido un TCA, ya que esto influye en las relaciones que se pueda tener con otras personas, tu rendimiento académico es diferente... y esto va forjando tu personalidad.

Las comorbilidades más frecuentes se dan en adultos. En la AN encontramos personalidades evitativas y obsesivas, mientras que en la BN destaca la inestabilidad emocional, sobretodo en la Bulimia multimpulsiva.

Dependiendo del punto de vista con el que se enfoque la enfermedad podemos decir que un TCA puede derivar en un TP pero si la contemplas como un TP la bulimia por ejemplo es un síntoma más, pero en el fondo hay que trabajar las dos cosas. Trabajar la personalidad es fundamental ya que es lo que hace que las personas sean autónomas, relativamente felices, con buena autoestima… y un funcionamiento adaptado a la sociedad. De hecho, desde la Unidad, no solo  tratamos de conseguir que los pacientes mejoren en cuestión de peso y no tengan conductas de  vómito, sino que trabajamos para que adquieran  una cierta estabilidad emocional, cierta madurez.

Con todo esto, sí podemos afirmar que están muy  relacionados. La ventaja es que cuanto antes se trata uno de ellos, menos probabilidades de desarrollar el otro.

¿Se realizan los dos tratamientos de forma simultánea?

Si claro, no solo nos centramos en los  síntomas propios de la Conducta Alimentaria, por ejemplo, ahora en la unidad, la mayor parte  de los  pacientes que tratamos son adolescentes con conductas purgativas Bulímicas y que han desarrollado un Trastorno Límite de personalidad  pero que no se les diagnostica debido a su edad. Por tanto, seguimos trabajando en una Unidad de TCA pero sobre temas de personalidad con conductas de riesgo, consumo de tóxicos, promiscuidad sexual,  tentativas auto líticas… y además con síntomas alimentarios.

Entonces, ¿Qué sentido tiene contar con dos Unidades Especializadas?

Tiene sentido ya que afortunadamente no todos los pacientes diagnosticados con TCA desarrollan  un Trastorno de Personalidad.

También depende de las prioridades que se establezcan. Si se presenta un caso de anorexia en el que la persona corre riesgo de muerte por bajo peso entonces la personalidad pasa a ser secundaria. Por el contrario, si nos encontramos ante un caso de Bulimia en el que la persona tiene episodios de  atracones puntuales y vomita una o dos veces por semana,  la salud física es aceptable pero detectamos conductas sexuales de riesgo, peleas frecuentes, consumo de alcohol o drogas…entonces damos prioridad a la personalidad.

Todos los años se producen derivaciones de la unidad de TCA del clínico a la Unidad de Personalidad del Hospital Provincial.  

Creo que esta división tiene sentido ya que si no estaríamos mezclando  todo.

¿Cómo conseguir mantener la motivación en los casos  de larga duración en los que el afectado no reconoce el problema?

Nosotros utilizamos terapia motivacional.

Una tarea que  les mandamos es por ejemplo que piensen en como será su futuro de aquí a 5 años, y que analicen los  pros” y los “contras”. Que vean que cosas, por el hecho de estar enfermos o no, se están perdiendo, ya que al final esos serán los agentes que motiven al cambio.

También tenemos casos que toda la vida tienen síntomas y se trabaja con ellos la aceptación y el  compromiso. Por ejemplo se le pregunta cual sería su proyecto de vida en caso de verse bien, y se trabaja sobre lo que el paciente diga, consiguiendo de este modo un compromiso con él.

Hay pacientes que se plantean estos cambios u objetivos en un momento más temprano que otros, pero es importante que las familias y los afectados sepan que el promedio de duración es de 3 a 5 años de tratamiento, por eso es importante que no nos desmotivemos ya que el proceso suele ser largo.

¿Los medios de comunicación también influyen en todo esto?.

Sí, pero los medios están para todos, el camino a seguir es enseñar a la gente que no todos somos como Victoria Beckham.

La dificultad radica en que no podemos meternos en su cabeza y modificar sus ideas, sino que esto es un proceso que puede tardar más o menos dependiendo del paciente.

Cuándo se inicia la enfermedad en la adolescencia y se llega a la etapa adulta y la enfermedad aún esta presente ¿Cuál es el papel de la familia?

Depende del estado físico, emocional…hay pacientes adultas que tienen una aceptable calidad de vida, que han aceptado no curarse,  pero han aceptado unos mínimos. En estos casos la familia ha de respetar esta decisión, pero el respeto se termina en el momento en el que la salud de la persona esta en riesgo.

A veces las familias vemos que se van recuperando pero en un momento dado se produce un bajón. ¿Qué podemos hacer?

Recordemos el modelo circular en el que la recaída era una de las fases.

Hay que pensar que la recaída no es volver a empezar. Recaer implica que ha habido un momento en el que se estaba bien, esto quiere decir que ya hemos aprendido algo, y que si bien la recaída es dar un paso hacia atrás,  también hay que recordar que se han dado pasos hacia delante, y que de una recaída siempre se sale con más facilidad. Con el paso del tiempo todos aprendemos y cambiamos.

Las familias nos sentimos participes de los que podamos hacer por el hijo, de ahí la importancia de la intervención de los padres. ¿Cómo podemos intervenir los padres para realizar los cambios cuando la persona afectada es adulta y sin interferir en la labor de los profesionales?

Intervenir con adultos es complicado debido al tema del deber de confidencialidad ya que el no respetarlo es un delito penal. Siempre dependerá de la situación y de la gravedad física o si su vida corre peligro. En estos casos el deber de confidencialidad queda anulado, porque en este caso interviene el juez y se avisa a los familiares, policía o a quien sea necesario.

El objetivo que se persigue es que los pacientes de larga duración realicen unos pactos mínimos de calidad de vida. Desde el papel del profesional, hay que ir con mucho cuidado de no violar esos pactos. También es cierto, que se le recuerda al paciente que la familia es muy importante, y que le quieren e intentan ayudarle, pero si el paciente no quiere que contactemos con los padres, hay que respetarlo.

Si la familia no sabemos si el paciente quiere o no nuestra colaboración. ¿Dónde queda el papel de la familia como motor de cambio?

El motor de cambio siempre se da en casa, nunca en la consulta. No es el terapeuta el que lo realiza, si no la familia. Para ello se le puede mostrar afecto,  modificar algunos hábitos…Insisto, el motor de cambio no es la consulta, sino la vida cotidiana. Para ello, desde la familia, hay que controlar la emoción expresada, evitar los conflictos entorno a la comida, comentarios respecto a la imagen corporal…

Desde la familia, se hecha en falta que el profesional no nos pueda hablar del tema.

Si, y por eso yo siempre que puedo incluyo a la familia, pero lo que no se puede hacer es hablar solo con la familia sin estar el paciente presente, ya que el hecho de establecer una relación por separado puede ser contraproducente. Por eso es importante contar con la opinión del paciente y saber que todos estamos de acuerdo.

Volviendo al tema de la familia como motor de cambio,  hay terapias centradas en la palabra y la relación terapeuta - paciente, en la que la familia se considera un obstáculo. Nosotros trabajamos con la familia y desde el modelo sistémico su implicación es necesaria, pero insisto, hay que respetar todos los modelos.

En todo caso, la  familia funciona como motor de cambio en casa a través de la convivencia.

¿Se puede recurrir al chantaje para mejorar algunos aspectos?

En niños pequeños sí, pero en adultos no.

¿Y los pactos?

Los pactos si que son adecuados y son la base de la terapia sobretodo en pacientes de larga duración.

Cuando habla de negociar ¿a que se refiere? y ¿cómo podemos negociar desde la familia?

Pongamos un ejemplo. Una chica con un índice de masa corporal de 14. Sabemos que no va a aceptar el alcanzar uno de 18, pero si podemos negociar hasta 16. También sabemos que si lo consigue, su vida no correrá un riesgo tan grande como con 14. Eso si, a cambio le tenemos que dar algo como pude ser no ingresarla o permitirle que se vaya de viaje…

Hay que reconocer que en ocasiones a los terapeutas nos cuesta dar la cara por los pacientes, ya que si no cumplen lo pactado luego los padres vienen a pedirnos explicaciones. Pero es importante dar ese margen de confianza, ya que puede ser el paso que les hace falta para que se produzca el cambio.

¿Qué puede producir peores consecuencias, pecar de sobreprotección o de exceso de autonomía e independencia?

En adultos soy más partidario de la autonomía y la independencia. Hay que tratarlos como adultos a pesar de estar enfermos. Tenemos que darles la oportunidad de madurar.

No es adecuado tampoco pasar de un extremo de sobreprotección al exceso de autonomía.  Hay que explicarles que en este momento para ayudarle tenemos que funcionar  de ese modo.

Para actuar de este modo hace falta mucha seguridad, ¿Cómo podemos conseguir esa seguridad las familias?

Confiando en los terapeutas y siguiendo sus consejos.

¿Entonces la solución puede ser acudir a un terapeuta?

Sí claro, eso podría ser una solución.

¿Es aconsejable acudir al mismo que visita a nuestro hijo/a?

Depende. Algunos colegas dirían que no, yo sin embargo creo que sí. Como he sido psiquiatra de cabecera,  estoy acostumbrado a tratar con familias completas, pero insisto muchos otros opinan lo contrario.

Esto se puede hacer siempre y cuando el adulto decida que la familia se puede incorporar, ¿no es cierto?

Sí, siempre con su consentimiento y estando todos de acuerdo. Lo que no podemos hacer es modificar ciertas cosas sin el consentimiento de todos ya que esto puede acarrear dificultades en la relación terapéutica.

Es evidente que la persona afectada necesita cuidados, pero también es cierto que la familia los necesita. ¿Cómo se puede cuidar a la familia en estos casos?

Este es uno de los grandes problemas y es que la información que dan los profesionales a los pacientes y a  las familias es escasa. Aunque también es verdad que desde la Unidad donde trabajo, este aspecto lo tenemos muy en cuenta. Pero insisto, depende mucho del tipo de profesional o del modelo con que se trabaje.

Hay modelos en los que dar información a las familias se ve como una intromisión. Yo sin embargo, creo que informar a los usuarios ayuda mucho en el proceso. También son muy importantes los grupos de padres ya que en ellos se trasmiten emociones y experiencias que un profesional no ha vivido y por lo tanto, le es imposible tratar.

Estos grupos son de gran relevancia, y aquí es donde interviene Arbada, ya que desde la salud pública no se puede dar solución a esa demanda.

Por lo tanto para el cuidado de las familias es importante dar información y realizar un acompañamiento.

La experiencia que tenemos desde la asociación es que cuanto mayor es la relación de la familia con el terapeuta y de  más información dispone, mejor es la evolución de los pacientes, y por el contrario si no existe esa relación las familias se bloquean.

Yo estoy convencido de ello. Pero insisto, desde la Unidad de Psiquiatría infanto juvenil, estamos acostumbrados a trabajar con familias.

 ¿A partir de que edad  se detectan los casos de TCA?

Actualmente tenemos casos prepuberales de niños con 9 o 10 años.

Otro problema con el que nos encontramos ahora es que estamos viendo a hijos de madres con algún tipo de TCA. En estos casos hay que tener en cuanta que los hábitos alimentarios de una paciente con TCA  no van a ser los más indicados para un niño. Normalmente en niños pequeños, suelen ser problemas relacionados con la alimentación o con vómitos psicógenos.

En mi caso tengo una persona en mi familia con Anorexia Restrictiva desde hace siete años, y se han ido produciendo cambios, pero en ocasiones ves como la situación no mejora y te bloqueas, y ves como una situación que considerabas superada se repite. ¿Cómo se pueden actuar cuando ves que la situación no mejora?

Esta situación coincide con del síndrome del cuidador. Es lo que ocurre cuando tenemos que  cuidar a una persona durante muchos años. Lo que nunca hay que hacer es ceder ni hacer cosas de las que no estamos convencidos, ya que a la larga esto genera un desgaste emocional importante.

El cuidador también ha de descansar ya que realiza un trabajo durante  siete días a la semana, cuatro semanas al mes, doce meses al año.  Con este trabajo, si no se descansa, se corre el riesgo de acabar con una patología.
También los padres han de ser conscientes de que la evolución del paciente no es responsabilidad suya.

¿Cómo actuar ante casos de personas adultas que vemos que no están actuando de manera adecuada para solucionar su problema?

Eso se da con mucha frecuencia, en ocasiones es suficiente con que se le diga que no puede hacer una cosa para que la haga Estas actitudes no tienen que ver con los TCA sino con otras circunstancias.

Es primordial  no darle una importancia emocional desmesurada  porque nos hace daño.

Es difícil, pero hay que ser capaces de no implicarse en según que cosas.

¿Cómo la controlamos?

Respetando los errores del otro. Aunque veamos  que se equivocan hay que  dejarles,  es preferible que él mismo se de cuenta de sus errores y aprenda de ellos.

Es muy importante también, no dejarse atrapar por la manipulación. Cuanto menos nos dejemos atrapar menos posibilidades hay, de que ejerzan la manipulación. Por ello es importante cuidarse, y poder mantener la distancia emocional.

¿Podría explicar la importancia de los hermanos  en familiares con TCA?

Este es un tema muy importante. Hay hermanos que lo pasan fatal, que creen que su hermano va a morir,  otros adquieren una actitud celosa, algunos entran en una competición por ver quien come menos, pero sin caer en la enfermedad, y esto nos presenta un gran problema para los profesionales.

Por lo tanto hay que tenerlos en cuenta, sobretodo el tema de los sentimientos, no responsabilizarlos en exceso…

El de los hermanos, es un tema que sabemos que hay que tener muy en cuenta pero que no hemos investigado.

¿Existe alguna teoría o corriente psicología que sea más adecuada para tratar casos de TCA?

Desde el punto de vista científico, no podemos valorar el modelo de psicoanálisis puesto que no sigue las pautas del método científico. Esto no quiere decir que no sea útil, a mucha gente le ayuda, pero a otras no.

Las corrientes que más usamos son la cognitivo conductual en todas sus vertientes: orientándonos  a lo motivacional y hacia lo familiar….  como método de trabajo con mejores resultados.

Dentro del psicoanálisis lo más parecido a esto es la  terapia interpersonal en las que se trabajan las relaciones, una vez que hemos modificado los aspectos cognitivos conductuales empleamos lo relacional.  Este método a dado muy buenos resultados en ensayos controlados.

En el día a día, recomiendo tratamientos multidisciplínales y una buena coordinación entre los profesionales, pero no nos podemos ceñir a una única corriente ya que como he dicho, mucha gente se puede beneficiar de terapias dinámicas psicoanalíticas, aunque hay que tener en cuenta que el psicoanálisis clásico, no se usa en casos de TCA.

¿Qué bibliografía nos puede recomendar para este tema de la familia como motor de cambio?

La Guía de Trastornos de la Conducta Alimentaria  que elaboramos y que podéis encontrar en Arbada, el  libro de Jannet Treasure del moldeo Maudsley, traducido por Ana Rosa, que es la que ha hecho el programa en Inglaterra y que ahora esta en Madrid o la guía para padres y  educadores de Rosa Calvo de la editorial Planeta.

¿Qué opinión le merece el nuevo programa “cuestión de peso” de Antena3?

No lo conozco, pero los “reallity shows” no me causan una buena impresión, ya que siempre sacan los casos más extremos y denigrantes posibles. A demás supongo que será una copia de un programa que emiten en Estados Unidos.

 

 

02/06/2009 08:34 Enlace permanente. Hay 3 comentarios.

26/06/2009

Publicado en el periódico

Os adjunto un artículo que ma ha parecido interesante. Se admiten comentarios

EL MALDITO PESO
Magda Carlas
“La Vanguardia” 11.6.2009

Es triste. A la crisis, los problemas cotidianos, la incertidumbre laboral y el desasosiego generalizado hay que añadir el problema del peso. Al menos para un número importante de mujeres. Así lo demuestra un estudio llevado a cabo por Panrico sobre 3.000 mujeres de entre 25 y 45 años, de las que según dicho estudio sólo un 16 % esta satisfecho con su cuerpo. El resto quiere perder, en mayor o menos cantidad, peso. Es triste, porque es obvio que una parte significativa de las encuestadas tiene seguramente el peso correcto, es decir , un peso entre 19-25 de IMC (índice de masa corporal), o lo que es lo mismo, un peso que en teoría no conlleva ningún riesgo para la salud. Sin contar con que muchas de ellas probablemente ignoran que la buena figura no depende sólo del peso sino de factores tan diversos cómo el esqueleto, la distribución grasa o la forma muscular, entre otros.

A lo anterior hay que sumar que, en general, incluso cuando realmente sobra peso, se prioriza la estética a la salud. Vaya, que lo importante es adelgazar para entrar en una talla 38 más que para evitar problemas como la enfermedad cardiovascular, la diabetes o la hipertensión. Por supuesto que es importante tener un buen cuerpo, pero no debería tener tanto peso, valga la redundancia, en nuestras vidas. En fin, sería bueno convencerse de una vez de que no hay dieta alguna que proporcione un cuerpo perfecto, aun teniendo un peso correcto, y que nuestra prioridad debe ser la salud, no la perfección corporal. No nos compliquemos la vida. Si tenemos un peso sano, sigamos una dieta equilibrada, o al menos no demasiado desequilibrada, hagamos algo de ejercicio y punto. Somos como somos. No hay que gustar a todo el mundo ni parecerse a las chicas plastificadas de las revistas. No es obligatorio. Lo que si es realmente sano es gustarse

26/06/2009 11:44 Enlace permanente. No hay comentarios. Comentar.

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